台灣免繳，比利時續扣：老人健保的兩種選擇

在比利時，退休的人每個月收到年金明細，上面有一行很少人細看的字：疾病與失能保險扣款，AMI／ZIV。退休金低於一定門檻，不扣；中間有一段漸進扣款，超過門檻後，最高按3.55%直接從年金裡扣。退休了，這一行也沒有跟著退休。只要收入達到標準，不管活到幾歲，它都還在。

上週五，台灣立法院把這一行從許多老人身上擦掉了。65歲以上、綜合所得未達申報標準，或所得稅率未達20%的長者，健保費改由中央全額補助。衛福部估計，符合資格的大約403萬人，占全體65歲以上人口約83%，一年需要約400億元。法案10月16日三讀，距離11月28日地方選舉，只有43天。

立委把它稱作重陽節禮物。禮物這個詞很好，因為收到的那一刻，通常沒有人問，明年的錢從哪裡來。

沒有保證書的年份

台灣今年確實有錢。明年度中央政府總預算，歲入與歲出都編到3兆9266億元，帳面收支平衡；雖然仍有1790億元舉債，但同時還本1790億元，因此政府稱為「實質零舉債」。經濟成長與AI產業帶來的紅利，讓今年的帳面格外漂亮。支持者說，400億元大約只占中央總預算1%，算術沒有錯。

但預算從來不是一年的事。一張支票開出去，就得年年兌現。衛福部估計，隨著高齡人口增加，到2049年，這筆支出會從現在的約400億元增加到628.6億元。市場這幾天的震盪也提醒我們，好年份從來沒有保證書。

一個負責任的政府，真正該問的，不是有錢的年份付不付得起，而是沒錢的年份還付不付得起。

重新算一遍

比利時正在上這一課。2025年的政府財政赤字約占GDP的5.2%，公共債務則達GDP的107.9%，在歐元區都屬高檔。醫療、退休、長期病假以及人口老化帶來的社會支出，一筆一筆往上疊。歐盟已經把比利時列入過度赤字程序，政府現在做的，正是設法把過去累積的承諾重新算一遍。

去年夏天，比利時政府要求醫療體系為2026年找出約9.07億歐元的節流空間，醫療支出的實質成長規範壓在2%。藥品、醫院、醫療服務、互助會，每一邊都得重新算帳。今年夏天，甚至連「看病先自己付到一個門檻，之後才開始報銷」的franchise制度，都被拿出來試算。衛生部長Frank Vandenbroucke最後在國會明確反對，說不能拿病人來填預算的洞。

比利時不是一開始就沒有錢。今天政府必須逐筆談判的帳單，很多也是過去一年一年累積下來的承諾。

留在帳本裡

這也是比利時始終沒有擦掉年金明細上那一行的原因。3.55%放進整個國家財政裡，不算一筆驚人的數字，但它代表一個原則：只要仍有能力，就繼續留在互助的帳本裡。年紀不是退出共同負擔的理由。

真正需要幫助的老人，比利時用另一種方法照顧。低收入者可以依所得取得「加強補助」身分，看診、藥品與住院的自付費用降低。更重要的是，對符合資格的家庭，一整年合資格醫療自付額設有上限；目前社會型Maximum à facturer原則上是450歐元，收入更低的家庭還可能降到250歐元。

它沒有因為你老了，就宣布從此什麼都不用付；它做的是另一件事：讓需要幫助的人少付，而且保證沒有人因為生病一路付到沒有底。

同一份禮物

台灣這次的設計正好相反。保費免了，看病時原來的部分負擔並沒有因此改變；而83%的長者都在補助範圍裡，門檻寬到衛福部自己都認為排富效果有限。所得相對寬裕的退休者，和只靠少數津貼生活的老人，拿到的是同一份補助。

我不否認這項法案背後有一個真實的不公平。現在台灣老人健保費有沒有人替你繳，很大程度取決於戶籍在哪裡。有些縣市早已自行補助，有些財政能力較弱的地方沒有。同樣65歲，只因為住在不同地方，就有不同待遇，當然值得處理。

但解決地方差距的方法，可以是把中央的錢精準送到真正繳不起的人手上，而不是把八成以上的老人一起請出繳費名單。

輪到變老的人

這張帳單最後會落到誰身上？衛福部算過，如果最後回到保費體系承擔，以目前約1485萬名20到64歲人口估算，平均每人每年至少要多負擔約2690元；如果完全由中央稅收支付，則相當於698萬個繳稅家庭，每戶每年約5720元。人口繼續老，工作人口繼續少，這兩個數字只會往一個方向走。

法條寫了由中央補助，卻沒有讓這筆長期財源從此變得不受景氣影響。有錢的年份，四百億元也許只是總預算裡的一小格；景氣轉壞的那一年，中央仍然得在國防、教育、育兒、長照、醫療與債務之間找出這四百億、五百億，最後六百多億元。

而那時候，帳單很可能又回到稅收，回到健保財務，回到那些現在三十歲、四十歲，二十多年後才輪到變老的人身上——如果到時候，還有同樣的禮物。

四十三天

我又想起比利時年金明細上的那一行扣款。它小到很多退休的人可能從來沒有認真看過，卻每個月提醒一件事：你還在這個系統裡。你還在付，別人也還在替你付。

擦掉一行字很容易，選前一個多月就能完成。

要在沒錢的那一年，把它重新寫回去，需要的勇氣多得多。

只是那一年的帳，開支票的人此刻都不必算。

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